CONTOH PROPOSAL PERMOHONAN UNTUK MENJADI KIOS PENGECER / PENYALUR RESMI PUPUK BERSUBSIDI PT. PETROKIMIA, GRESIK

PROPOSAL

PERMOHONAN UNTUK MENJADI

KIOS PENGECER / PENYALUR RESMI

PUPUK BERSUBSIDI

PT. PETROKIMIA, GRESIK

 

LOGO

KOMEGORO

CARIKAN RT 05 RW 04 KEL. SUKOHARJO, KEC./KAB. SUKOHARJO

2017

Nomor        : 001/ST/2016                                                           Sukoharjo, 1 Desember 2016

Lampiran    : 1 (satu) Bendel

Perihal        : Permohonan menjadi Penyalur Resmi

                     Pupuk Bersubsidi

                     PT. Petrokimia Gresik

                     Tahun 2017

Kepada Yth.

DISTRIBUTOR CV. SRI AGUNG

Di _

          Mojolaban, Sukoharjo

Dengan hormat,

Bersama ini kami “KOMEGORO” Carikan RT 05 RW 04 Kel. Sukoharjo, Kec. / Kab. Sukoharjo, mengajukan permohonan untuk menjadi pengecer/ penyalur Pupuk Bersubsidi PT. Petrokimia Gresik Tahun 2017.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :

1.        SIUP, TDP, Foto Copy KTP.

2.        Surat Keterangan Gudang dan Modal.

3.        Surat Pernyataan bersedia melaksanakan tugas dan bertanggung jawab sebagai kios resmi.

4.        Surat Pernyataan sanggup menaati peraturan Petro dan CV. Sri Agung.

5.        Surat Pernyataan bersedia menempati kios / toko sesuai dengan tempat yang menjadi tanggung jawabnya.

6.        RDKK dan Rekapitulasi RDKK (menyusul)

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

“KOMEGORO”

SUSILO

SURAT KETERANGAN MODAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama          : SUSILO

Jabatan       : Pimpinan Kios

Nama kios : KOMEGORO

Alamat       : Carikan Rt 05 Rw 04 Kel. Sukoharjo, Kec./Kab. Sukoharjo

No	Uraian	Jumlah
1 2 3 4 5 6 7	Gudang dan Kios Stok pupuk Stok pestisida Stok benih Tabungan Uang tunai Kendaraan roda 4 (1 buah)	300.000.000,- 15.000.000,- 20.000.000,- 1.000.000,- 30.000.000,- 20.000.000,- 65.000.000,-
	Jumlah	451.000.000,-
	(Empat Ratus Lima Puluh Satu Juta Rupiah)

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan dengan sebenar – benarnya.

Yang membuat pernyataan KOMEGORO SUSILO

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENAATI PERATURAN PETRO DAN CV. SRI AGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                     : SUSILO

Jabatan                   : Pimpinan Kios

Nama Kios             : KOMEGORO

Alamat                   : Carikan, RT 05/ RW 04 Kel. Sukoharjo, Kec./Kab Sukoharjo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Pengecer / Penyalur Resmi Pupuk Bersubsidi PT. Petrokimia Gresik dan sanggup menaati peraturan Petro dan CV. SRI AGUNG

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Yang Membuat Pernyataan,

“KOMEGORO”

SUSILO

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENEMPATI KIOS / TOKO SESUAI DENGAN

TEMPAT YANG MENJADI TANGGUNG JAWABNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                     : SUSILO

Jabatan                   : Pimpinan Kios

Nama Kios             : KOMEGORO

Alamat                   : Carikan, RT 05/ RW 04 Kel. Sukoharjo, Kec./Kab Sukoharjo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Pengecer / Penyalur Resmi Pupuk Bersubsidi PT. Petrokimia Gresik dan bersedia menempati Kios / Toko sesuai dengan tempat yang menjadi tanggung jawabnya.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Yang Membuat Pernyataan,

“KOMEGORO”

SUSILO

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENAATI PERATURAN PETRO DAN CV. SRI AGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                     : SUSILO

Jabatan                   : Pimpinan Kios

Nama Kios             : KOMEGORO

Alamat                   : Carikan, RT 05/ RW 04 Kel. Sukoharjo, Kec./Kab Sukoharjo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Pengecer / Penyalur Resmi Pupuk Bersubsidi PT. Petrokimia Gresik dan sanggup menaati peraturan Petro dan CV. SRI AGUNG.

Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.

Yang Membuat Pernyataan,

“KOMEGORO”

SUSILO

Sukoharjo, 1 Desember 2016

Kepada Yth.

Distributor CV. SRI AGUNG

Mojolaban, Sukoharjo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Penanggung Jawab     : SUSILO

Nama Kios                               : KOMEGORO

Alamat                                     : Carikan, RT 05/ RW 04 Kel. Sukoharjo,

Kec./Kab Sukoharjo

SANGGUP

1.        Sebagai penyalur resmi saya mematuhi peraturan dan ketentuan penyaluran pupuk bersubsidi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

2.        Akan menerima pupuk bersubsidi dari distributor di lokasi penyalur.

3.        Akan membeli pupuk bersubsidi kepada satu distributor yaitu CV. SRI AGUNG.

4.        Tidak akan menyalurkan pupuk kepada penyalur / pengecer / toko tidak resmi atau keluar wilayah tanggung jawab saya, akan menyalurkan pupuk bersubsidi hanya kepada petani atau kelompok tani binaan di wilayah yang menjadi tanggung jawab saya yaitu tepat jenis, jumlah barang, satuan, mutu, di atas nota penjualan dengan harga tidak melampaui HET.

5.        Saya wajib menyampaikan laporan realisasi pengadaan penyaluran & persediaan pupuk bersubsidi setiap bulan secara berkala kepada distributor dengan tembusan kepada Dinas Kabupaten Terkait (Dinas Pertanian dan Perdagangan) Form Lam. XI.

6.        Apabila dengan sengaja melanggar ketentuan sebagaimana yang dimaksud saya bersedia dikenakan sanksi administratif berupa peringatan ini, II atau III yang ditetapkan distributor.

7.        Dalam hal adanya bukti kuat kearah pelanggaran dapat dikenakan sanksi tindak pidana ekonomi dengan aparat penegak hukum sesuai perundang – undangan yang berlaku (UU Darurat No. 7 Th. 1995) Pengusutan dan Pengadilan tindak Pidana Ekonomi, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak akan melibatkan distributor CV. SRI AGUNG.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan mempunyai kekuatan hukum yang sah.

Hormat Kami,

“KOMEGORO”

SUSILO